由井寅子ホメオパシー博士による健康相談会仮登録（仮申込）フォーム - 日本ホメオパシーセンター本部（東京総本部・大阪本部）

お知らせ：現在、由井寅子ホメオパシー博士による健康相談会はキャンセル待ちとなります。詳しくは東京総本部までお問い合わせください。東京総本部／TEL：03-5797-3136

体や心の症状から、魂の声を聴き取り、三位一体でアプローチする由井先生。由井先生の相談会では、身体面の改善だけでなく、インチャや魂へ癒しが起こる為、より幸せになり、人生が、より充実したものへと変化します。

由井寅子ホメオパシー博士によるホメオパシー健康相談会をご希望の方は、まず、このページの以下の【仮登録（仮申込）専用フォーム】より仮登録をおねがいします。JPHMA認定ホメオパスによる健康相談会をご希望の方は、別ページのこちらのページをお読みください。

おおまかな流れ

このページにある【仮登録（仮申込）専用フォーム】より仮登録（送信ボタンをクリック）。
自動返信メールに添付してあるWordファイル（Word文書）【ホメオパシー質問票.doc】に入力してメールにて【東京総本部】にデータで返送してください。＊自動返信メールの送信元アドレスに返送
【同意書】は、東京総本部より郵送で送られます。内容をご確認ください。お名前とご住所をご記入、ご捺印をいただきまして、【東京総本部】に原本をご返送ください。
【ホメオパシー質問表】と【同意書】がご提出されましたら、正式なキャンセル待ちステイタスとなります。

由井寅子ホメオパシー博士による健康相談会の仮登録専用フォームです。

主訴、相談したい内容（30字以内で入力／現在の入力文字数「0」）(必須)
直近の顔写真を添付してください（顔写真ファイルのデータ形式はjpg。最大データサイズは2MB。）。(必須)
相談会についての症例を使用することへの同意。(必須): 同意します
由井寅子先生と直接対面による相談会にご来場（東京総本部）出来ることへの同意。 (必須): 同意します
この登録は仮登録です（仮登録後、自動送信メールにて質問票を送信いたします）。質問票のご提出（データで返送）を持って本登録となることへの同意。(必須): 同意します
仮登録の有効期限は1ヶ月です。有効期限が切れた場合は再度ご登録ください。(必須): 了承します
質問票と同意書（同意書は、質問票が事務局に到着いたしましたら、送付させていただきます。)のご提出が確認（本登録）されますと、登録したメールアドレスへ【由井寅子先生の相談会希望のキャンセル待ち】ステイタスとなったことのご連絡をいたします。キャンセル待ちステイタスへの同意。(必須): 同意します

お問い合わせの際は、プライバシーポリシー、個人情報保護方針をご一読いただいた上で、同意できる方のみ、お問い合わせください。

「プライバシーポリシー」「個人情報保護方針」を読み同意いたしました。仮登録内容を送信します。

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